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永久免费不用登录的汅:江油市学校师生员工健康卡

2022年08月20日 10:50:05 访问量:6755

江油市学校师生员工健康卡 

本人姓名

 

年龄

 

性别

 

人员类别(教职工、学生)

 

现就读(工作)学校

 

联系方式

 

所在班级

(工作岗位)

 

家庭住址

 

本人返校前

7天身体状况

健康(  )发热(  )乏力(  )干咳(  )呼吸不畅( 

其他情况简要描述:

本人返校前7天体温测试情况(℃)

1.

2.

3. 

4.

5.

6.

7.

共同居住的家庭成员身体健康状况

健康(   )发热(   )乏力(   )干咳(   )呼吸不畅(   )

其他情况简要描述:

本人是否接种过新冠疫苗

(此项不作为返校必备条件)

已完成第一剂(   ),已完成第二剂(   ),

已完成第三剂(   ),尚未接种(   )。

本人假期是否去过疫情中高风险地区

是(   ) 否(  

本人是否接触过疫情中高风险地区人员

是(   ) 否(  

本人是否与确诊病例、疑似病例或无症状感染者有接触

是(   ) 否(  

本人健康码、行程码是否为红码或黄码

是(   ) 否(  

是否被当地疾控部门或社区要求隔离

是(   ) 否(  

本人签字

 

 

学生家长

(监护人)签字

 

若本人被当地社区或疾控部门要求隔离,现是否达到解除隔离

观察条件

已达到解除隔离条件(   )未达到解除隔离条件(  

 

当地社区签字(盖章):

       

(标※号内容填写“否”的师生员工,本栏不填写、不签章)

备注:

1.江油市各学校、幼儿园师生员工应如实填写健康卡,返校前提交学校审核。

2.健康卡应由本人(家长或监护人)签字确认。

3.标有※号内容填“是”的师生员工,必须经当地社区签字(盖章)审定。

  • 附件(1个)
  • 江油市学校师生员工健康卡.docx (18kb) 下载
编辑:严丽翔
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